Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов

февраля 18, 2014 Максим

Коронально-апикальные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему. При применении этих методов сначала препарируются устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.

Коронально-апикальные методы показаны:

во-первых, при значительной инфицированности содержимого корневого канала, когда существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку;

во-вторых, при использовании машинных способов расширения канала, например, когда прямой канал расширяется Pesso-римерами;

в-третьих, при работе машинными никель-титановыми профайлами или GT-файлами.

Преимущества коронально-апикальных методов:

1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части канала.
2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаление распада из канала.
3. Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов.
4. Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части канала.
5. Снижается риск блокирования апикальной части канала мягкими тканями и дентинными опилками.
6. Снижается риск «потери рабочей длины».
7. Сохраняется анатомическая форма канала.

Недостаток — в начале работы нельзя точно определить проходимость и рабочую длину канала, что создает врачу-стоматологу определенный психологический дискомфорт.

Техника «Step Down» («шаг вниз»)

Эта техника также как и «Step-back», предусматривает придание каналу в процессе механической обработки конусовидной формы для создания благоприятных условий для пломбирования.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Step Down» производится следующим образом.

Первый этап — предварительная оценка рабочей длины корневого канала.

При данной технологии инструмент в начале обработки до верхушки не вводится. Сначала делается диагностическая рентгенограмма без инструментов в канале. Оценивается количество корневых каналов, степень их кривизны, определяется ориентировочная длина.

Второй этап — расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала.

Начинается этот этап с введения в канал тонкого К-файла (№08 или № 10 по ISO), не доходя до апикального отверстия на 4-5 мм или до начала искривления канала.

Затем пройденную часть канала расширяют ручными инструментами — Н-файлами или К-файлами — начиная с меньшего размера и постепенно переходя к большим: №15 => №20 => №25 => №30 и т.д. Таким образом, постепенно увеличивая диаметр файла, обрабатывают канал, не доходя до апикального отверстия примерно на 5 мм. Проходимость корневого канала постоянно контролируется тонкими инструментами.

В заключение, борами «Gates Glidden» производится формирование устьевой части канала. В этом случае обработку проводят, начиная от инструмента меньшего размера и постепенно переходя к большему. При этом «Gates Glidden» №3 рекомендуется вводить в устье канала всего на 1-2 мм.

Третий этап — прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины.

На данном этапе апикальная часть канала проходится до верхушки тонким К-римером или пасфиндером. Производится «измерительная» рентгенограмма и определяется рабочая длина.

Четвертый этап — инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора.

На этом этапе проводится обработка апикальной части канала техникой «Step-back». Расширение канала производят не меньше, чем до №25 по ISO. При этом апикальной части канала придаётся конусообразная форма с апикальным упором в области физиологической верхушки.

Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.

На этом этапе производится выравнивание стенок канала по всей длине Хёдстрем-файлом, по размеру соответствующим файлу, которым производилось формирование апикальной части.

Техника «Crown Down» (от коронки вниз)

Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом.

Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм.

Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO. Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.

Если причина — сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35.

Если причина застревания К-файла №35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.

Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.

Второй этап — определение «временной рабочей длины».

С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показатель, порученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной».

Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.

Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35, затем без апикального нажима делают два полных оборота инструмента по часовой стрелке и выводят его из канала. Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем — №20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины» (например — до №25).

Четвертый этап — определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».

Пятый этап — расширение корневого канала.

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-фай-лом №30, затем — №25, №20, №15 и т.д. до достижения рабочей длины (например — до №30).

После этого повторяют те же манипуляции, начиная К-файла №45, затем — с №50. Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.

Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его не будет расширена до желаемого диаметра, но не меньше, чем до №25 (например — до №40).

Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. Поэтому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов машинными инструментами: профайлами или GT-файлами.

Канал должен быть расширен достаточно, чтобы произвести полноценную медикаментозную обработку и надежно запломбировать его. С другой стороны, избыточное расширение канала может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности и перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям. Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление белых дентинных опилок.

Добавить комментарий

легко и быстронайдите что искалипосмотритеПоследние статьипосмотритеПопулярные статьи

• Стоматологические боры, применяемые для препарирования кариозных полостей

  Просмотров: 98578

• Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

  Просмотров: 87003

• Мандибулярная анестезия

  Просмотров: 74225

• Методы определения жевательной эффективности

  Просмотров: 73942

• Препарирование полостей I класса по Блеку

  Просмотров: 73424

• Острый гнойный периостит челюсти

  Просмотров: 72993

• Препарирование полостей II класса по Блеку

  Просмотров: 70233

• Торусальная анестезия

  Просмотров: 58906

Эта статья является продолжением темы эндодонтического инструментария и методик его использования.

Определение рабочей длины корневого канала

Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.

Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.

Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.

Апекслокатор

Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.

Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.

Табличный метод определения рабочей длины

Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.

Рентгенографический метод

Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).

Метод бумажных штифтов

Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.

Тактильный метод

Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.

Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.

После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.

Техника Step back (шаг назад)

Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.

1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины

Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.

2 этап – формирование апикального упора

Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.

Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки.  Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.

3 этап – обработка апикальной трети корневого канала

Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.

4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала

Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.

Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.

5 этап – финальное выравнивание стенок канала

Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.

Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.

Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.

Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.

Техника Step Down

1 этап – предварительная оценка рабочей длины

Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.

2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети

В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.

 3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала

Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.

4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора

Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.

5 этап – окончательное выравнивание стенок

Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.

Техника Crown Down (от коронки вниз)

Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей.

1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм.

Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм.

2 этап – определение «временной» рабочей длины

На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм.

3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину

Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину.

4 этап – определение окончательной рабочей длины

Как и во 2 этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал.

5 этап – расширение корневого канала

Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке.

После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25.

В следующей статье познакомимся с вариантами медикаментозной обработки корневых каналов. Их особенности, плюсы и минусы каждого антисептика.

Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

</span>Методики Использования Эндодонтического Инструментария обновлено: Июнь 5, 2018 автором:

Развитие стоматологии позволяет сегодня проводить множество сложнейших операций и сохранять зубы пациентов даже с запущенными проблемами.

Значительная часть процедур требует дополнительного оборудования, но главное — это мастерство врача стоматолога.

Коронарно-апикальные методы – одни из первых, изучаемых в курсе стоматологии.

Суть технологии

Коронально-апикальные методы используются для придания ширины и доступности корневому каналу зуба в направлении к апикальному отверстию при помощи инструментов, имеющих различные размерные показатели.

При этом изначально обрабатываться основание корневого канала и промежуточная треть, после — оценивается рабочая длина и начинается работа с внутренней зоной.

Длина рабочей поверхности рассчитывается не в начале вмешательства, а после полного обеспечения доступа к последней трети зубного канала, плавно уменьшая размеры используемых приборов. Этот метод считается более щадящим и эффективным, но и более трудоемким, поскольку специалисту приходится каждый раз определять длину канальца и рассчитывать инструмент в соответствии с уже сделанными отверстиями.

Современные методы обработки корневых каналов. Видео:

Преимущества

Активное использование этой группы методов объясняется рядом их преимуществ:

• обеспечением отличного доступа к глубокой части;
• снижением возможностей поражения тканей инфекцией внутри зуба за счет постепенного устранения поврежденного материала;
• облегчением лекарственной обработки;
• снижением рисков застревания инструмента во внутренней структуре зуба;
• сокращением рисков опасности блокирования глубоких частей опилками дентина и мягкими тканями;
• возможностью не сокращать «рабочую длину» выработки;
• сохранением естественной формы каналов.

Есть у техники и недостатки, связанные с невозможностью сразу определить всю длину протяженности канала и степень его проходимости. В результате специалисту приходится затратить массу времени и усилий на обработку отвода, особенно по сравнению с апикально-коронарными методами обработки корневых каналов.

Показания

Описываемая группа методов рекомендуется к использованию при:

• высоком уровне инфицирования структур, что может грозить попаданием распадающейся пульпы за верхушку;
• удалении пломбы в корневых каналах;
• применении автоматизированных никель-титановых профайлов или GT-файлов.

Технология Step Down

Технология «Степ Даун» предполагает создание рабочего канала конусовидной формы, которая наиболее удачна для работы с апикальной констрикцией и пломбированием просветов.

Методика ее включает следующие этапы:

1. Установление рабочей длины обрабатываемого канала. Она осуществляется с помощью диагностической рентгенограммы с отсутствием инструментов, по снимку можно определить количество и протяженность корневых канальцев, а также уровень их кривизны.
2. Увеличение размеров устья. Оно проходит с помощью К-файлов различных размеров. В начале процедуры используются К-файлы №8 и №10 в зависимости от размеров повреждения. Они проникают почти на всю глубину, не доходя 4-5 миллиметров до конца отверстия или до места его искривления. Расширение производится вручную с помощью Н-файлов или К-файлов начиная с более тонкого инструмента и двигаясь в сторону большего. Стандартный набор: №15, затем №20, №25, №30 и так далее. При этом диаметр отверстия постепенно расширяется и становится более доступным для обработки. Расширение не доходит до апикального канала около 5 миллиметров. После этого в дело вступает машинная техника, которой с помощью боров Gates Glidden формируется устье. Здесь также соблюдается принцип плавного перехода от меньшего к большему.
3. Нахождение рабочей длины зубного канальца. Для начала проходится пасфиндером или К-римером на всей протяженности. Затем снова производится измерительная рентгенограмма, показывающая длину проделанного канала и степень его расширения.
4. Очистка апикальной зоны, для нее используется техника Step-back с последовательным уменьшением ее размеров до минимального – №25. Нижняя часть отверстия становится формой конуса, в котором имеется апикальный упор в районе естественной верхушки.
5. Если рабочая поверхность достигается легко, не рекомендуется применять опиливающие движения. При этом движение основного апикального файла нужно повторять многократно до достижения полного просвета. Это предотвратит закупорку. Плавный переход на границе внутренней и промежуточной трети отверстия обеспечит хорошую проходимость и легкое пломбирование зуба с полным проникновением частиц в каналы. Иначе могут возникнуть пустоты, которые в дальнейшем приведут к повторной обработке зуба.

Применение данной методики позволяет качественно очистить и расширить корневой канал. В технологии используются никелетитановые профайлы, обладающие высокой прочностью и химической стойкостью, за счет чего они дают возможность сформировать гладкий корневой канал без зазубрин и ступенек. Вероятность развития осложнений в данной методике крайне мала, поскольку все пораженные частицы удаляются сразу и не могут попасть глубже в просвет.

Технология Crown Down

Данная техника предполагает движение к десне от коронки, когда размер инструментов плавно уменьшается, а содержимое зубных корней убирается частями. То же касается и пристеночного дентина, который удаляют с помощью тонких частей инструмента, предотвращая возможность перелома или переклинивания инструмента.

Техника Crown Down используется в ситуациях, когда необходимо сделать расширение устья воронкообразным, чаще применяется на труднопроходимых стримерах, а также с целью лечения обострения хронического верхушечного периодонтита, при котором произошло инфицирование, которое необходимо ограничить, предупредив проталкивание пораженных тканей за апикальное отверстие.

Она позволяет сохранить естественную форму канала и его направление без повреждения здоровых тканей.

Эндодонтия. Техника Crown-Down за 3 минуты. Видео:

В данной технике могут использоваться инструменты:

• Gates Glidden;
• Profile серии 04;
• K -File;
• GT-Rotary.

Первый метод включает в себя этапы:

• нахождение устья протока с помощью K-File или Pathfinder;
• расширение прохода при помощи Gates Glidden №5 и №6;
• продвижение на пару миллиметров ниже устья тем же инструментом, но №4;
• продвижение еще на 2 миллиметра дальше Gates Glidden №3;
• внедрение Gates Glidden №2 для манипуляций с каналом на половину от двух третей его длины;
• использование рентгена для обнаружения рабочей длины просвета;
• манипуляции с верхушечной зоной файлами вручную.

Методика «Краун даун», в которой применяется Profiles, осуществляется сходным образом:

• обнаруживается устье корневого прохода с применением Pathfinder, K-File;
• устьевая зона расширяется до большего размера с применением Profile №40;
• определяется протяженность отверстия, подходящая для работы и инициальный файл, который должен обладать меньшим размером на 2-3 номера, чем первоначальный профайл, он проникает до половины длины отверстия;
• канал отделывается профайлом больше на размер для расширения;
• средняя треть отвода подготавливается для дальнейших манипуляций с помощью профайла, имеющего диаметр меньше первого на длину до трех четвертей;
• внутренняя часть отверстия чистится профайлом еще меньшего размера;
• последние 1-2 миллиметра прохода обрабатываются вручную.

Из-за трудоемкости Краун-метода его применяют с использованием машинных инструментов, несколько облегчающих работу стоматолога. При этом проход расширяется до такой степени, чтобы стала доступна его обработка медикаментами и качественная пломбировка.

При этом существует риск излишнего расширения и снижения механической прочности тканей зуба. Определить уровень погружения инструмента должен специалист, помочь ему в этом могут рентгеновские методики.

Использование современных технологий обработки зубных каналов позволяет надолго продлить жизнь зубам и сохранить их целостность. Своевременные посещения стоматолога помогают следить за состоянием ротовой полости и вовремя принимать меры, не допуская глубокого проникновения инфекции в корни.

Используемые источники:

• http://stom-portal.ru/terapiya/pulpit/metodika-instrumentalnoj-obrabotki-kornevykh-kanalov/koronalno-apikalnye-metody.html
• https://ohi-s.com/uchebnik-stomatologa/metodiki-ispolzovaniya-endodonticheskogo-instrumentariya/
• http://dentazone.ru/hirurgiya/lechenie/koronalno-apikalnye-metody.html